Hoje, um pouco por todo o Mundo, com especial ênfase nos países em desenvolvimento, o espaço urbano é um espaço crítico quando se associa a valores como qualidade de vida, bem-estar e saúde das populações. Trata-se do paradigma perdido da urbanidade. Na urbe dos nossos dias concentram-se problemas de desemprego, poluição, qualidade pobre da habitação, iniquidades, pobreza, diversas formas de exclusão, e avolumam-se os casos de doenças infecciosas (novos e velhos problemas de saúde), doenças crónicas e sociopatias. O espaço urbano raramente é lugar de encontro e de segurança.

A rápida concentração da população nos centros urbanos durante os séculos XIX e princípio do XX fez emergir a necessidade de actuar ao nível do planeamento urbano (embora não de forma generalizada) para que se pudessem alterar algumas das circunstâncias de grande precaridade em que vivia parte dessa população. Por outro lado, a saúde pública reconhecia também a urgência de conhecer as causas de determinadas doenças que proliferavam nestes espaços para melhor adequar a actuação de programas específicos visando a sua irradicação. Estes aspectos têm como premissa ser a saúde condição essencial para o progresso das Regiões, intimamente dependente de factores ambientais e materiais. Estes aspectos deixaram de merecer a atenção dos investigadores no Pós-Guerra.

Durante grande parte do século XX os aspectos relativos à saúde urbana (da população que aí reside) e aos factores determinantes ao nível do planeamento urbano, foram negligenciados. Construíam-se aglomerados urbanos para acolher cada vez mais imigrantes não tendo preocupações com as relações que se poderiam estabelecer entre o espaço físico, social, económico e os seus resultados na qualidade de vida, bem-estar e na saúde dessas populações. Na altura pouco se sabia sobre as determinantes que, realmente, tinham impacto na saúde.

Hoje compreende-se que a saúde e a qualidade de vida, enquanto condições básicas e prioritárias para a sustentabilidade do sistema, necessitam de uma atenção diferente e reforçada nos aspectos relativos não só aos grupos humanos (atributos composicionais) mas, fundamentalmente, às circunstâncias que os rodeiam (atributos de contexto). As necessidades dos residentes na urbe devem, pois, orientar as formas de fazer o espaço urbano - planeamento urbano.

Revisão da literatura

As características do espaço urbano, nas suas múltiplas dimensões (ambiental, social e económico), e as práticas de planeamento urbano podem afectar positiva ou negativamente o bem-estar e a saúde das populações (1). Este aspecto deve orientar os urbanistas e os decisores políticos no sentido de perceberem qual ou quais as implicações das suas propostas e das suas decisões na qualidade de vida, bem-estar e saúde das populações. Ou seja, a saúde é o elemento principal no desenvolvimento sustentável e, nesse sentido, a construção do espaço urbano deve ter como objectivos não só melhoria na qualidade do espaço físico (construído e de circulação) como também a capacidade de projectar as suas consequências na qualidade de vida e da saúde dos indivíduos e das comunidades (1, 2, 3, 4). A saúde urbana deve ser analisada sob dois aspectos que se interrelacionam e que não podem ser dissociados: por um lado, é importante conhecer a saúde dos habitantes (embora pela negativa: morbilidade e mortalidade) por outro lado, adicionar à pesquisa aspectos relativos aos atributos do espaço urbano. São duas faces da mesma moeda.

A questão da saúde urbana no início do século XXI coloca ou recoloca algumas questões que importa considerar:

• A saúde é a condição básica do desenvolvimento sustentável (saúde da sociedade);
• A saúde e o bem-estar da população são influenciados pelos atributos do lugar ou da comunidade, podendo estes sobrepor-se aos individuais;
• Uma população com valores baixos de mortalidade prematura e/ou morbilidade será potencialmente mais produtiva, resultando desse facto um possível aumento da capacidade de produzir e consequentemente de gerar riqueza (saúde da economia);
• Cada vez mais pessoas vivem em áreas urbanas e suburbanas;
• O organismo urbano é como um ser vivo, é influenciado e influencia a saúde dos grupos humanos (saúde ambiental);
• O planeamento urbano deve ser dirigido às pessoas.

Por isso, o início do novo século, e simultaneamente do novo milénio, é um marco importante na saúde urbana. Tem vindo a ser confirmado, através de investigações levadas a cabo na Europa e na América do Norte, o papel do contexto - entendido nos aspectos geográficos, sociais e culturais - nas variações em saúde. A inovação desta abordagem está na grande ênfase que é dirigida aos aspectos sociais – capital social e coesão social - e seu impacte na saúde. Assim, após uma fase inicial, em que a preocupação principal era a localização e a correlação espacial com os factores ou determinantes em saúde, seguiu-se uma outra em que as características dos LUGARES são tão ou mais importantes do que as dos indivíduos no entendimento das questões de saúde e estilos de vida relacionados com a saúde (5, 6, 7). Passa a ser dada particular atenção ao efeito dos factores ambientais e sociais (contexto) nos resultados em saúde, sobrepondo-se estes aos individuais (8, 9, 10), perspectiva apoiada em análises estatísticas apropriadas – multilevel models (11).

A estrutura do espaço geográfico e social tem consequências directas na saúde: por exemplo, a oferta de recursos e a estrutura das relações sociais são factores cruciais com forte impacte na saúde e bem estar da população (12, 13, 14, 15, 16, 17). O mesmo se verifica relativamente ao desenvolvimento de políticas intersectoriais (18) mais próximas da população - através da descentralização - (19) e ainda aos comportamentos dos indivíduos e sua inter-relação com as áreas de residência. Por exemplo, Diez-Roux e outros (2001) examinaram as relações entre as características do LUGAR e a incidência das doenças coronárias e concluíram que os residentes em LUGARES com maiores desvantagens tinham um maior risco de adoecer do que os residentes em LUGARES com melhor qualidade, mesmo depois de se controlarem as características individuais como o rendimento, a educação e a ocupação. Por outro lado, a probabilidade de serem percepcionados diferentes níveis de estados de saúde varia consideravelmente quando se altera ou modifica a situação relativamente ao capital social: baixo capital social equivale a maus estados de saúde (20, 21).

A desigual distribuição espacial dos resultados em saúde é devida à composição da população residente e às especificidades do local (22) e, nesse sentido, o LUGAR merece ter atenção política e intervenções/acções políticas mais adequadas (23).

O papel do geógrafo na investigação em saúde urbana

A relevância dos atributos do LUGAR na saúde da população reforça o papel do Geógrafo e ressuscita, em parte, a figura dos investigadores de saúde pública do século XIX. Esta é também uma das razões da necessidade do crescimento de um corpo de geógrafos que, aplicando conhecimentos da Geografia, desenvolva investigação de saúde urbana. Nesse sentido, torna-se indispensável desenvolver práticas metodológicas que têm merecido a atenção dos especialistas europeus e norte americanos nos últimos anos do século XX quer na área das ciências sociais (geografia, economia, sociologia, urbanistas, etc.), quer na área das ciências médicas (epidemiologistas, médicos de saúde pública, etc.).

De facto, o século XXI, é o início de novas abordagens que colocam em foco a necessidade de fazer algumas mudanças que tenham como resultado uma melhor qualidade de vida e saúde da população urbana. Até aqui, e tradicionalmente, o planeamento em saúde tem estado sujeito a muitas fraquezas e contradições: gasta-se grande quantidade de recursos financeiros em tecnologias de ponta centradas no tratamento e gasta-se muito pouco com tecnologias básicas de custos baixos e amplo âmbito de aplicação. Deve colocar-se em evidência o custo/benefício de outras práticas que reforcem a prevenção (alterando comportamentos, atitudes e práticas) e que envolvam voluntários e cidadãos, tendo em vista a melhoria da qualidade de vida, bem-estar e saúde das populações. Para isso, a actuação deve orientar-se no sentido dos grupos humanos, entendidos estes como o centro e o objectivo do planeamento quer urbano quer da saúde, desenvolvendo para tal políticas correctoras de iniquidades que se revelam no espaço urbano. Ou seja, devem ser traçadas estratégias que visem fundamentalmente assegurar a qualidade de vida e a saúde dos grupos mais vulneráveis, que emergem nas cidades e nas áreas suburbanas, através da melhoria do seu habitat.

Alguns resultados de investigação realizada em Portugal relativa às variações em saúde

Foi feito um estudo relativo às mortes evitáveis em Portugal segundo as Nuts III, para o período de 1989 a 1999. Identificou-se a existência de áreas de sinal de alerta por os valores relativos às mortes evitáveis (total de causas de morte evitáveis; causas de mortes sensíveis aos cuidados médicos e causas de morte sensíveis à prevenção e promoção da saúde) se situarem significativamente acima do valor padrão do País.

Para tentar explicar a distribuição espacial das causas de morte evitáveis procedeu-se a uma análise factorial, onde se incluíram as variáveis que demonstraram heterogeneidade espacial: Foram incluídas algumas causas de mortes evitáveis e indicadores sociais, económicos, de organização do espaço e de cuidados de saúde relativos à oferta e utilização, num total de 26 variáveis para o sexo Masculino e 28 para o sexo feminino. O factor urbanidade/ruralidade é o de maior valor, explicando 33% e 25% da variância, respectivamente para sexo masculino e para o feminino.

Este factor assinala uma oposição entre variáveis, que tem tradução a nível espacial.

Analisando as coordenadas, verifica-se que:

• As duas classes de coordenadas positivas são caracterizadas pelas variáveis que definem positivamente o factor urbanidade, afastando-se das variáveis que o definem negativamente. São áreas de elevado IPC, elevado estatuto ocupacional (com domínio de profissões não manuais) e elevado nível de instrução.
• Apresentam possibilidades fortes de maior mortalidade por cancro do pulmão, doença isquémica do coração e tuberculose para ambos os sexos e o cancro da mama e do colo e corpo do útero (feminino).
• As duas classes de coordenadas negativas caracterizam-se pela ruralidade: incluem todas as sub-regiões interiores e rurais. São áreas de elevada taxa de analfabetismo, com predomínio do ensino primário, com elevada proporção da população trabalhando na agricultura ou na indústria.
• Apresentam fortes possibilidades de mortalidade por cirrose do fígado, hipertensão e doenças cérebro-vasculares para ambos os sexos e anomalias congénitas do coração e aparelho circulatório para as mulheres.

Em síntese e tendo em conta todos os factores (7 para o sexo masculino e 8 para o sexo feminino) verifica-se que existe uma oposição entre as áreas urbanas do litoral, onde se incluem as metropolitanas, e as áreas rurais do interior. No entanto, enquanto para o sexo masculino a oposição é litoral-interior (genericamente) para o sexo feminino observa-se uma heterogeneidade maior, admitindo também uma oposição norte-sul, que parece sobrepor-se à dicotomia litoral / interior.

Ou seja, as áreas afastadas dos grandes eixos estruturantes do País, estão em situação de desvantagem. São sub-regiões em declínio demográfico, social e económico, onde ainda foi encontrada baixa proporcionalidade de médicos e consultas nos Cuidados de Saúde Primários (exemplo: áreas periféricas no Norte fronteiriço e interior e Algarve). Nestas áreas foram encontrados valores de mortalidade por causas evitáveis que estão, sobretudo, dependentes das condicionantes económicas e sociais dos Lugares, incluindo o acesso aos cuidados preventivos e de promoção da saúde, com especial destaque no sexo feminino. Cumulativamente, a distância de algumas sub-regiões aos serviços especializados e aos cuidados de emergência em Hospitais mais diferenciados reforça, nestas áreas, as dificuldades de obter cuidados de saúde tempestivos e que poderiam salvar vidas. Por isso nessas áreas também se verifica mortalidade elevada por causas sensíveis aos cuidados médicos.

Paradoxalmente, verificou-se a existência de elevados padrões de mortalidade em sub-regiões que se caracterizam por uma prática médica especializada, com acesso geográfico a actos médicos oferecidos por Hospitais Centrais e especializados - áreas metropolitana de Lisboa e Porto.

Investigação futura em saúde urbana

A investigação que se desenvolve nos grandes centros de investigação do Mundo relativa às variações em saúde, tem em conta os indivíduos, não isoladamente e dependentes apenas das suas características pessoais, mas integrados em contextos (materiais e psicossociais) que interagem a várias escalas. A consideração de diferentes escalas (bairro, freguesia, concelho) é fundamental na compreensão da saúde das populações. Desta forma, as políticas de ordenamento territorial urbano poderão ser orientadas de forma mais eficaz. Para isso, a investigação deve ser reorientada no sentido de desenhar novas metodologias. Deve concretamente: 1. Definir escalas espaciais ajustadas às problemáticas (grande escala); 2. Identificar os factores apropriados à análise; 3.Redesenhar os "mapas" das áreas a estudar, de forma a avaliar as múltiplas dimensões de privação; 4.Seleccionar resultados em saúde que estejam a afectar desigualmente e de forma prematura as populações urbanas.

Conclusão

Uma visão holística da organização do território, torna obsoleto o divórcio entre planeamento da saúde e planeamento urbano. O espaço urbano deve organizar-se para responder às necessidades reais e actuais dos grupos humanos (segurança, efeito de vizinhança, construção social do lugar, etc) e não o contrário. Sendo assim, deve ser colocada em evidência o custo/benefício de práticas de planeamento urbano sustentado, cujo objectivo principal seja a melhoria da qualidade de vida e saúde das populações, reforçando o papel da comunidade, os efeitos de vizinhança ou proximidade. Por outro lado, deve consciencializar-se os cidadãos da importância do seu contributo, ao nível dos comportamentos, no bem-estar e saúde individuais e da comunidade. Simultaneamente, deve fomentar-se a criação de serviços e incentivos desenvolvidos a nível local que possibilitem um melhor conhecimento do impacto dos comportamentos individuais na saúde. Por fim, repensar os atributos do LUGAR (equipamentos públicos e privados, espaços de lazer, etc.) e adequá-los às características das populações potencialmente utilizadoras e, ainda, redesenhar as identidades do LUGAR, potenciando sentimentos de auto-estima, confiança e segurança.

Em síntese, pode equacionar-se o contributo do geógrafo, quando integrado em equipas pluridisciplinares, nas questões relativas à saúde urbana:

• Contribuir para adequar o espaço urbano às necessidades actuais da população (físicas e de relação), o que poderá reverter na melhoria da qualidade de vida, bem-estar e saúde;
• Contribuir para o entendimento das questões relativas às paisagens de terapia (thterapeutic landscape), integrando-as no planeamento urbano saudável;
• Alertar para a necessidade de possíveis alterações nas políticas intersectoriais, de modo a atingir melhores resultados em saúde;
• Desenvolver explicação das variações em saúde, tendo em conta a relevância do LUGAR.

Referências bibliográficas:

1. BARTON, H. & TSOUROU, C. (2000) - Healthy Urban Planning. A WHO guide to planning for people, WHO/ROE, London, Spon Press.
2. WATES, N. & KNEVITT, C. (1987) - Community architecture: how people are creating their own environment. London, Penguin.
3. ASHTON, J. (1992) (ed) – Healthy Cities. Philadelphia, Open University, Milton Keynes,.
4. WEINSTEIN, M. (1980) – Health in the city. New York, Pergamon Press Inc.
5. SANTANA (1995)- Acessibilidade e Utilização dos Cuidados de Saúde. Ensaio Metodológico em Geografia da Saúde. CCRC/ARSC, Coimbra.
6. JONES, K. e DUNCAN, C. (1995)- “Individual and their ecologies: analysing the geography of chronic illness within a multilevel modelling framework”, Health and Place, 1,1,p.27-40.
7. DUCAN, C.; JONES, K. e GRAHAM, M. (1999)-“Smoking and deprivation: are neighbourhood effects?”, Soc. Sci. Med., 48, p.817-830.
8. GOULD, M. e JONES, K. (1996)- “Analysing perceived limiting long-term illness using U. K. Census microdata”, Social Science and Medicine, 42, 6, p.857-869.
9. CURTIS, S e REES JONES, I (1998)- “Is there a place for geography in the analysis of health inequalities?”, Social of Health & Illness, 20, 5, p.645-672.
10. DUNCAN et al (1999).
11. DUNCAN, C.; JONES, G. E MOON, G. (1997)- “Context, composition and heterogeneity: Using multilevel models in health research”, Social Science and Medicine, 46, p.97-117.
12. KEARNS, R. A. (1991)- “The place of health in the health of place: the case of Hokianga special medical area”, Social Science and Med., 33,4,p.519-530.
13. BENZEVAL, M; JUDGE, K. e WHITEHEAD (1995)- Tackling inequalities in health. London, King’s Fund.
14. GESLER, W. (1999)- “Words in wards: Languague, health and place”, Health and Place, 5, p.13-25.
15. HAYNES, R. e GALE, S. (1999)- “Mortality, long term illness and deprivation in rural and metropolitan wards of England ans Wales”, Health and Place, 5 , p.301-312.
16. DUNN, J. e HAYES, M. (2000)- “Social Inequality, population Health, and housing: a study of two Vancover neighborhoods”, Soc. Sci. Med., 51, p.563-587.
17. HAYNES, R. e GALE, S. (2000)- “Deprivation and poor health in rural areas: inequalities hidden by averages”, Health and Place, 6, p.284.
18. IANNANTUONO, A. e EYLES,J. (1999)- “Environmental health metanarratives: na analysis of policy making in Ontário, Canadá”, Health and Place, 5, p.139-156.
19. ATKINSON, S. (1995)- “Restructuring health care: tracking the decentralization debate”, Progress in Human Geography, 19, 4, p.486-503.
20. YEN e KAPLAN (1999)
21. MARMOT, M. e WILKINSON, R. (2001)- “psychosocial and material pathway in the relation between income and health: a response to Lynch et al.”, BMJ, 332, p.1233-1236.
22. MACINTYRE, S.; ELLAWAY, A. e CUMMINS, S. (2001)- “Place effects on health: how can we conceptualise, operationalise and mesure them?”( submitted for publication in Soc. Sci. Med.).
23. WHITEHEAD, M. (1998)- “Health inequalities- today’s biggest issue for public health”, Health Variations Newsletter, January, ESRC, p.4-5.